Évaluation médico-économique de la réduction volumique endobronchique par spirales. STIC REVOLENS

Résumé

État des connaissances

Les traitements médicaux de l’emphysème ont une efficacité limitée. La réduction de volume chirurgicale est actuellement peu utilisée compte tenu d’une morbi-mortalité élevée. La réduction volumique endobronchique au moyen de spirales (Lung Volume Reduction Coil, LVRC^®, PneumRx, Mountain View, CA) a été récemment développée et a démontré sa faisabilité, sa faible morbidité ainsi que son efficacité à la fois sur la dyspnée, les capacités à l’exercice, la qualité de vie et la fonction respiratoire. L’objectif de cette étude est de réaliser une évaluation médico-économique de la réduction volumique par spirales dans le traitement de l’emphysème sévère.

Méthodes

Cette étude prospective, muticentrique, randomisée avec un ratio 1/1 (groupe traité par réduction volumique par spirales vs groupe traité par traitement conventionnel seul) inclura 100 patients qui seront suivis pendant un an. Le critère d’évaluation principal est l’amélioration du test de marche de six minutes à six mois (comparaison intergroupe du pourcentage de patients ayant une augmentation d’au moins 54 m de la distance parcourue). L’étude médico-économique estimera le coût de la procédure innovante, le coût global de la prise en charge et comparera ce coût à celui du traitement conventionnel.

Résultats attendus

Le bénéfice attendu est de valider l’efficacité clinique et l’intérêt en termes d’efficience de la réduction volumique par voie endobronchique au moyen de spirales dans l’emphysème sévère. L’étude médico-économique permettra une évaluation précise de l’impact économique de cette nouvelle thérapeutique.

Summary

Background

Medical therapeutic options for the treatment of emphysema remain limited. Lung volume reduction surgery is infrequently used because of its high morbi-mortality. Endobronchial lung volume reduction coil (LVRC^®, PneumRx, Mountain View, CA) treatment has been recently developed and has been shown to be feasible and associated with an acceptable safety profile, while resulting in improvements in dyspnea, exercise capacity and lung function. The objective of this study is to analyze the cost effectiveness of LVRC treatment in severe emphysema.

Methods

This prospective, multicenter study, randomized with a 1:1 ratio (LVRC vs conventional treatment) will include 100 patients who will be followed up for 1 year. The primary outcome measure is the 6-month improvement of the 6-minute walk test: the percentage of patients showing an improvement of at least 54 m will be compared between groups. A cost-effectiveness study will estimate the cost of LVRC treatment, the global cost of this therapeutic option and will compare the cost between patients treated by LVRC and by medical treatment alone.

Expected results

This study should allow validating the clinical efficacy of LVRC in severe emphysema. The cost-effectiveness study will assess the medical-economic impact of the LVRC therapeutic option.

Introduction

La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est définie par une obstruction permanente et progressive des voies aériennes, causée par l’association variable selon les patients, d’une diminution du calibre des petites voies aériennes (bronchioles) et d’un élargissement anormal et permanent des espaces aériens au-delà des bronchioles terminales associés à la destruction des alvéoles (emphysème) [1], [2]. L’emphysème pulmonaire induit une diminution de l’élasticité associée à une hyperinflation qui se majore à l’effort [3], [4], une diminution des surfaces d’échanges alvéolocapillaires fonctionnelles et une altération des rapports ventilation–perfusion. La conséquence clinique principale est la dyspnée qui apparaît initialement pour des efforts intenses, mais qui peut devenir très invalidante, apparaissant au moindre effort dans les formes sévères. La limitation des capacités à l’exercice engendre un déconditionnement global musculaire et cardiovasculaire ainsi qu’un isolement social [4], [5].

La réduction de volume pulmonaire dans l’emphysème a d’abord été développée au moyen de techniques chirurgicales [6], [7]. L’objectif était d’améliorer la mécanique ventilatoire en réséquant le tissu pulmonaire emphysémateux pour obtenir une réduction de l’hyperinflation. Le bénéfice fonctionnel de la réduction de volume chirurgicale a été démontré [8], [9], [10], [11] et confirmé pour un type de patients très sélectionné par les données de l’étude NETT [12], [13], mais au prix d’une morbidité importante et d’une mortalité non négligeable (7,9 % de mortalité brute à trois mois dans l’étude NETT).

Plusieurs techniques de réduction de volume minimalement invasives se sont récemment développées, avec pour objectif l’obtention d’une efficacité clinique aussi importante que les techniques chirurgicales, mais au prix d’une mortalité et d’une morbidité inférieures [14], [15]. Deux techniques par voie endoscopique ont été évaluées par des études randomisées, utilisant le concept de modification du flux aérien locorégional par blocage au moyen de valves unidirectionnelles [16] ou de création d’une communication par bypass entre les zones emphysémateuses et les bronches [17]. Les résultats de ces études randomisées ont été décevants, montrant une efficacité limitée pour les valves et l’absence d’efficacité pour la technique de bypass. Deux facteurs limitent l’efficacité des valves endobronchiques : le mauvais positionnement des valves et l’existence d’une ventilation collatérale interlobaire, très fréquente dans l’emphysème sévère, excluant a priori un grand nombre de patients pour cette technique [18]. Des techniques de mesure de la ventilation collatérale permettent actuellement de mieux sélectionner les patients répondeurs. L’inefficacité de la technique de bypass [17] tient essentiellement à l’obstruction rapide des bypass par du tissu de granulation réactionnel.

D’autres techniques minimalement invasives sont actuellement en développement. Elles font appel à l’instillation distale, par voie endobronchique de colle biologique (biological lung volume reduction) [19] ou de vapeur [20], entraînant une réduction volumique par rétraction secondaire des volumes pulmonaires traités. Les résultats des études de faisabilité ont démontré celle-ci avec une morbidité faible et une efficacité clinique et fonctionnelle intéressante, qui nécessite cependant d’être confirmée par des études de phase III.

La réduction volumique au moyen des spirales a été développée par la société PneumRx (Mountain View, CA, États-Unis). Le concept thérapeutique est celui d’un effet mécanique de rétraction bronchopulmonaire induit par des spirales (Lung Volume Reduction Coil : LVRC^®) (Fig. 1A) au niveau des lobes pulmonaires traités, entraînant une diminution de l’espace mort et de l’hyperinflation, deux éléments majeurs responsables du handicap respiratoire dans l’emphysème. Compte tenu de la morphologie des spirales et de l’amélioration objective de la distension observée en l’absence de toute atélectasie radiologique, on ne peut exclure que les spirales agissent aussi en restaurant les forces de rétraction élastiques.

Le traitement est réalisé sous anesthésie générale et sous contrôle radioscopique. Les spirales sont mises en place via un cathéter placé dans le canal opérateur d’un bronchoscope souple. Après avoir positionné un fil guide radio-opaque au niveau du segment cible, le cathéter est mis en place et sa position vérifiée par radioscopie. La spirale est ensuite mise en place jusqu’à l’extrémité distale du cathéter (Fig. 1B). Après ablation du cathéter, la spirale en position longitudinale dans le cathéter reprend sa forme spiralée (Fig. 1C), entraînant un effet de rétraction bronchopulmonaire. Le traitement d’un lobe nécessite la mise en place de huit à dix spirales pour obtenir une rétraction homogène (Fig. 1D–F). La durée moyenne d’une procédure est de 30 à 60 minutes. Un seul lobe est traité par procédure, le traitement controlatéral étant réalisé lors d’une deuxième procédure un à trois mois plus tard.

Une étude prospective de cohorte [21] a validé l’efficacité clinique de la réduction volumique au moyen de spirales dans l’emphysème sévère. Seize patients ont été traités de façon unilatérale (n = 4) ou bilatérale (n = 12). Les patients avaient un trouble ventilatoire obstructif sévère (VEMS moyen : 28 % de la théorique) et un emphysème hétérogène. La morbidité dans les 30 premiers jours après les 28 procédures est la suivante : un pneumothorax (4 %), deux pneumonies (7 %), six exacerbations de BPCO (21 %), quatre douleurs thoraciques (14 %), 21 hémoptysies minimes inférieures à 5 cc/24 h (75 %) et aucune hémoptysie supérieure à 5 cc/24 h. L’évolution était constamment favorable sans séquelle. L’efficacité à six mois était la suivante : augmentation de la capacité à l’effort avec augmentation du test de marche de six minutes de 84 ± 73 m, amélioration des paramètres fonctionnels respiratoires (VEMS : +14,9 ± 17 %, CVF : +13,4 ± 12,9 %, VR : −11,4 ± 9 %), amélioration de la qualité de vie évaluée par le questionnaire de Saint George (−14,9 ± 12,1 points) (p < 0,05 pour tous les paramètres). Les résultats préliminaires d’une étude européenne plus large incluant 70 patients traités de façon bilatérale par réduction volumique endobronchique au moyen de spirales ont été présentés récemment au congrès de l’ERS 2012 (Deslée et al., communication orale). Ces résultats confirment les données antérieures en termes de sécurité et montrent un maintien du bénéfice fonctionnel respiratoire significatif à un an.

Les traitements médicaux usuels de l’emphysème sévère sont d’efficacité modeste sur le handicap respiratoire majeur engendré par cette pathologie. La réduction de volume chirurgicale a montré son efficacité clinique, démontrant la validité du concept thérapeutique, mais son utilisation est limitée par une mortalité élevée, une morbidité importante et des durées d’hospitalisation prolongées. La transplantation pulmonaire est limitée par le nombre de greffons disponibles. Les techniques endobronchiques évaluées par des études de phase III, telles que les valves unidirectionnelles et la technique de bypass, ont montré une efficacité limitée, nécessitant de poursuivre les efforts de recherche et d’innovation.

La limitation des capacités à l’effort est un élément majeur du handicap respiratoire induit par la BPCO associée à l’emphysème. Le test de marche de six minutes est un test reproductible, simple, bien corrélé avec la consommation maximale d’oxygène. Il permet une évaluation « globale » du retentissement sur les capacités à l’effort.

Le niveau de modification cliniquement significative du test de marche de six minutes a fait l’objet de nombreuses controverses. Classiquement, une différence de 54 m du test de marche de six minutes est considérée comme cliniquement significative dans le cadre de l’évaluation thérapeutique de la BPCO [22], [23], [24]. Plus récemment, une revue générale portant sur les modalités d’évaluation des essais thérapeutiques dans la BPCO définissait la différence clinique minimale du test de marche de six minutes entre 25 et 71 m selon les études [25]. Des études récentes ont effectivement suggéré qu’un gain de 35 m [26], voire 25 ou 26 m [27], [28], pouvait être associé avec un bénéfice clinique significatif.

Dans cette étude, un critère d’efficacité clinique « dur » a été volontairement choisi en définissant comme répondeur au traitement un patient ayant un gain d’au moins 54 m au test de marche de six minutes. Cette analyse de la réponse sur le test de marche de six minutes sera associée à une analyse de l’évolution des paramètres fonctionnels respiratoires, des questionnaires de dyspnée et de la qualité de vie. L’étude médico-économique permettra d’analyser le coût–utilité et coût–efficacité de cette technique.