A controlled trial of six-month and nine-month regimens of chemotherapy in patients undergoing radical surgery for tuberculosis of the spine in Hong Kong

Abstract

Sixty patients in Hong Kong with a diagnosis of tuberculosis of the thoracic, thoraco-lumbar or lumbar spine were allocated at random to either a 6-month (6M) or a 9-month (9M) regimen of daily isoniazid plus rifampicin, supplemented in all patients by streptomycin twice a week for the first 6 months. All patients had the modified ‘Hong Kong’ operation of radical resection of the lesion and insertion of autologous bone grafts.

After exclusions, the main analyses of this report concern observations for 3 years on 51 patients (25 6M, 26 9M). The clinical and radiographic condition of the two series on admission was broadly similar.

At 18 months, 19 of the 25 6M and 22 of the 26 9M patients had a favourable status, achieved on the allocated regimen that is, they had no clinical evidence of active diseasa, in particular no sinus or clinically evident abscess and no central nervous system lesions; they were capable of full physical activity and radiographically the lesion was quiescent. At 3 years, 24 patients in each series had a favourable status. Of the remaining three patients, one (9M) was clinically favourable but his spinal lesion was reported not yet quiescent at radiographic assessment. The other two patients (one in each series) had a favourable status in every respect except that they had required modifications of the allocated regimen; both had had a sinus at the site of the operation scar requiring surgical excision, with additional chemotherapy in one (9M). These modifications apart, all 25 6M and 25 of the 26 9M patients had a favourable status at three years.

A sinus or clinically evident abscess was present on admission in seven patients (5 6M, 2 9M) and had resolved by 3 months in all seven, although one patient (6M) developed a sinus at the operation site subsequently. A further four patients (1 6M, 3 9M) developed an abscess or sinus for the first time after the start of treatment, but all resolved within 6 months.

Two patients (one 6M, one 9M) had a mild paraparesis and one (9M) a cauda equina lesion on admission; all had resolved by 9 months.

Radiographic evidence of bony fusion of the affected vertebral bodies had occurred in 36 % of 25 6M and 42 % of 26 9M patients at 6 months, in 44 % and 77 % respectively at 9 months (P=0.03), 68 % and 88 % respectively at 18 months and 100 % in both series at 36 months.

In conclusion, in terms of favourable status the 6-month and 9-month shortcourse regimens were equally effective and were at least as successful as the standard 18-month regimen as assessed at 3 years [1]. However, the ‘Hong Kong’ radical operation requires surgical resources which are not available in many areas where tuberculosis of the spine is common.

Résumé

Soixante malades de Hong Kong, diagnostiqués porteur d'une tuberculose de la colonne vertébrale thoracique, thoraco-lombaire ou lombaire ont été répartis par randomisation entre des régimes de 6 mois (6M) ou de 9 mois (9M) comprenant chaque jour isoniazide et rifampicine, additionné clans tous les cas de streptomycine deux fois par semaine pendant les 6 premiers mois. Tous les malades ont subi l'intervention chirurgicale modifiée de ‘Hong Kong’ de résection radicale de la lésion et d'insertion de greffes osseuses autologues.

Après les exclusions, les analyses principles de ce rapport portent sur les observations faites pendant trois années sur 51 malades (25 6M, 26 9M). Les conditions cliniques et radiographiques des deux séries au moment de l'admission étaient similaires clans leur ensemble.

Au 18ème mois, 19 malades sur les 25 6M, et 22 sur les 26 9M présentaient un état favorable de santé, c'est-à-dire qu'ils n'étaient porteurs d'aucun signe clinique de maladie active, notamment aucune fistule ou abcès cliniquement évident ni lésion du système nerveux central; ils étaient capables d'une pleine activité physique, et la lésion était quiescente à la radiographie. Au terme de trois ans, 24 malades dans chacune des séries présentaient un état favorable. Parmi les trois malades restants, l'état clinique de l'un (9M) était favorable, mais lors de l'évaluation radiographique il a été observe$\text{\$}\text{́}$que sa lésion vertébrale n'était pas encore quiescente. Les deux autres malades (un clans chaque groupe) présentaient un état favorable à tous égards, mis à par le fait qu'il avait été nécessaire de modifier le régime administré; chacun avait développé une fistule au point de la cicatrice d'opération, ce qui a exigé une excision chirurgicale et, pour l'un des malades (9M), une prolongation de chimiothérapie. Mises à part ces modifications, les 25 malades 6M et 25 des 26 malades 9M présentaient un état favorable de santé au bout de 3 ans.

La présence d'une fistule ou d'un abcès évident à l'examen clinique a été signalée à l'admission chez 7 malades (5 6M, 2 9M), et avait disparu aprés 3 mois chez ces 7 malades, bien que l'un (6M) d'entre eux ait vu apparaître par la suite une fistule au point d'intervention. Quatre autres malades (1 6M, 3 9M) avaient développé un abcès ou une fistule poure la première fois après le debut du traitement, mais qui s'était résorbé sans les 6 mois suivants.

Deux malades (1 6M, 1 9M) avait une paraparésie et 1 malade (9M) une lésion de la queue de cheval au moment de l'admission; ces atteintes s'étaient résorbées au 9ème mois.

On dispose de preuves radiographiques de la fusion osseuse des corps vertébraux atteints chez 36 % des 25 malades 6M et 42 % des 26 malades 9M au 6ème mois, chez 44 % et 77 % respectivement au 9eme mois (P=0,03), 68 % et 88 % respectivement au 18ème mois et chez 100 % clans l'une et l'autre série au 36ème mois.

En conclusion, en termes d'état favorable de sante', les régimes de courte durée de 6 mois et de 9 mois ont été d'efficacité, égale, et se sont montrés au moins aussi efficaces que le régime standard de 18 mois selon l'évaluation qui en a été faite à la fin de la troisième année (1). Toutefois, l'opération radicale de Hong Kong réclame des ressources chirurgicales qui ne sont pas encore disponibles clans bien des régions oú sévit la tuberculose de la colonne vertébrale.

Resumen

Sesenta pacientes de Hong Kong con diagnóstico de tuberculosis de la columna vertebral dorsal, dorso-lumbar o lumbar fueron repartidos al azar entre dos esquemas terapéuticos, uno de 6 meses (6M) y el otro de 9 meses (9M) que incluían isoniacida y rifampicina diariamente, suplementada, en todos los casos, con estreptomicina dos veces por semana durante los 6 primeros meses. Todos los enfermos fueron sometidos a la intervención modificada “Hong-Kong”, de resección radical de la lesión e inserción de injertos autólogos de huso…

Después de las exclusiones, los análisis principales de este estudio se refieren a la observación de 51 enfermos (25 6M y 26 9M) durante tres años. Las condiciones clínicas y radiográficas de ambas series en el momento de la admisión eran prácticamente similares.

A los 18 meses, 19 de los 25 enfermos 6M y 22 de los 26 9M, presentaban un estado favorable, es decir que no mostraban ninguna evidencia clínica de enfermedad activa, en especial ausencia de fistulas o abscesos clínicamente evidentes y de lesiones del sistema nervioso central; eran capaces de ejercer una plena actividad física y la lesión era radiográficamente quiescente. Al cabo de tres años, 24 enfermos de cada serie tenĺan un estado favorable. De los tres enfermos restantes, uno (9M) presentaba un estado clinicamente favorable, pero en el control radiográfico se constató que la lesión vertebral aún no estaba quiescente. Los dos otros enfermos (uno de cada grupo) presentaban un estado favorable en todos los aspectos, salvo que habían requerido una modificación del esquema al cual habían sido asignados; ambos tuvieron una fistula en el sitio de la cicatriz operatoria, que requirió una excisión quirúrgica y, en uno de los enfermos (9M), una quimioterapia adicional. Fuera de estas modificaciones, la totalidad de los 25 enfermos 6M y 25 de los 26 enfermos 9M presentaban un estado favorable al cabo de tres años.

En 7 pacientes (5 6M y 2 9M) se había constatado una fístula o un absceso clínicamente evidente en el momento de la admisión, que desaparecieron a los 3 meses en la totalidad de estos 7 enfermos, a pesar de que uno (6M) desarrolló subsecuentemente una fístula en el sitio de la operaciń. Otros 4 enfermos (1 6M y 3 9M) habían desarrollado un absceso o una fístula por primera vez después del comienzo del tratamiento, pero todos se habían resuelto dentro de los 6 meses.

Dos enfermos (1 6M y 1 9M) tenlan una ligera paraparesia y l enfermo (9M) una lesión de la cauda equina en el momento de la admisión; todas resueltas dentro de los 9 meses.

Se constató una evidencia radiográfica de fusión ósea de los cuerpos vertebrales afectados en 36 % de los 25 enfermos 6M y en 42 % de los 26 9M al 6° mes, en 44 % y 77 % respectivamente al 9° mes (p=0,03),68 % y 88 % respectivamente al 18° mes y 100 % en ambas series al 36° mes.

En conclusión, en términos de estado favorable, los esquemas de corta duración de 6 meses y de 9 meses fueron igualmente eficaces y fueron por to menos tan eficaces como el esquema estándar de 18 meses según la evaluación realizada a los 3 anõs (1). Sin embargo, la operaciń radical de Hong-Kong necesita recursos quirúrgicos que aún no se encuentran disponibles en muchas regiones donde la tuberculosis vertebral es frecuente.